血膽固醇是冠心病發病最為重要的危險因素，降脂治療是ASCVD防治的重要措施，他汀類藥物作為降脂治療的基石藥物，卻有不耐受、大劑量的不良反應、劑量翻倍但降脂作用不翻倍等局限性，對于此，最新發布的2019 ESC/EAS血脂異常指南在降脂靶目標、新型降脂藥物使用、ACS等極高危人群降脂治療方案等方面均做了較大幅度更新，提出了需要早期或者迅速強化降脂的一系列推薦。

        這些更新和推薦會給我國心血管領域醫生帶來怎樣的啟示，又會對我國高脂血癥患者的管理產生怎樣的影響?在長城心臟病學大會2020暨亞洲心臟病學大會2020(GW-ICC/AHS.20)在線召開期間，由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳楨玥教授主持，中南大學湘雅二醫院趙水平教授和北京大學人民醫院陳紅教授在第一直播間就最新發布的2019 ESC/EAS血脂異常指南進行了探討。

        陳楨玥教授：2019 ESC/EAS血脂異常指南不僅重新定義了極高危和高危人群，同時把LDL-C的目標值再次刷新，進入1450時代，即血脂降至1.4 mmol/L，同時達到50%的降幅。那么，目標值越來越低會給臨床醫生和患者帶來怎樣的挑戰和利好?

        趙水平教授：經過多年的大量研究證實，血中膽固醇，主要是LDL-C進入血管壁才會產生動脈粥樣硬化。對此，其根本性的防治措施就是使血管壁中沒有膽固醇，因此，需要阻止膽固醇進入血管壁或促使進入血管壁的膽固醇排出或降低血中的濃度從而使進入減少。雖然采取了一系列措施防止膽固醇進入血管壁，但效果與降低膽固醇的益處相距甚遠。因此，更強調降脂帶來的益處且被大規模臨床試驗所證實。而新的ESC/EAS指南也將目標值從1.8 mmol/L降到了1.4 mmol/L，且被反復證明不會產生腦出血、癌癥、老年性癡呆等障礙。因此，目前最新ESC/EAS指南推薦降到1.4 mmol/L不會產生嚴重疾病或心理障礙。

        陳楨玥教授：新指南將目標值降至1450循證證據是否充分?是否有證據支持降得更低，未來降脂目標值會到多少?

        陳紅教授：將膽固醇降低至低于1450，甚至到1.0 mmol/l，從目前的薈萃結果看，在心血管領域是獲益的。但在心血管外的其他方面，如神經系統、維生素合成、營養等方面還存在爭議。人處于復雜的狀態，在不同狀態下需要不同身體素質支撐，因此對于到底目標值降到多低合適，可能需要多學科的綜合研究。

        陳楨玥教授：強化他汀不等同于強化降脂，受限于他汀的6原則和劑量增大不良反應增多，大劑量或高強度他汀在中國人群的應用受到一定限制。在臨床實踐中，您如何平衡降脂的獲益和安全性?

        陳紅教授：降脂應該是向靶目標值靠近，而不是越來越遠。新指南將靶目標值設定為1450是有循證證據的。對于中國人群，大部分用中等劑量他汀就能夠達標，這與臨床實踐一致。對于大劑量他汀，它是會增加不良反應發生幾率，但并不等于100%發生。因此，對于他汀降脂的獲益和安全性，一要有循證證據。二要根據不同的危險分層來設定目標值，能用中等劑量就絕不用大劑量。三要平衡獲益和安全性，除考慮劑量問題外，還需要關注多種藥物的聯合使用以及細胞色素P450系統的影響，即在能夠達標基礎上，盡量選擇不同的CYP3A4亞型，然后盡量避免不良反應。

        陳楨玥教授：由于自身冠心病及其他危險因素的存在，通常 ASCVD患者用藥較多，對此，是選擇循證證據較多的普伐他汀，還是其他，您是如何考慮的?

        趙水平教授：選擇他汀受臨床醫生的用藥習慣、醫生所獲得的相關知識以及企業所做的相關推廣影響。從理論上而言，普伐他汀與其他他汀或降脂藥物處于同一級別，但從循證證據而言，普伐他汀所做臨床試驗最多、循證證據最足，應優先考慮。普伐他汀是水溶性藥物，不通過血腦屏障，不會對腦部的一些功能，如睡眠等產生影響;不進入其他組織器官，如肌肉等，使肌病發生率較低;不經過肝臟細胞色素P450酶系的代謝，當多藥聯合時，不會形成競爭而使藥物代謝減慢、血濃度增加進而產生新發糖尿病、睡眠障礙等不良反應，具有一定的優勢。再加上40 mg的臨床常規用量，使劑量和安全性都得到了充分保障。

        陳楨玥教授：根據知曉率低、控制率低、達標率低的中國血脂管理現狀，如何使膽固醇理論能夠被接受和將LDL-C降得低一些好一些等概念切實落實到臨床醫生的診療工作中，作為亞專業的從業人員能夠做些什么?

        趙水平教授：一要教育患者改善生活方式，如減少膽固醇攝入、增加運動、控制體重等。二要告訴患者如何正確使用降脂藥物使血脂達到目標值。目前，對于降脂，聯合用藥已是大勢所趨，今后選擇降脂藥物不是說哪個好用哪個，而是需要考慮如何聯合才能使患者既能耐受，又沒有不良反應，血脂又達標。

        陳楨玥教授：對于血脂管理，有人認為聯合治療應該分三步走，先他汀、再依折麥布、再PCSK9，但有的人也認為不應拘泥于這樣三步走，那在臨床實踐中，您是如何認為的?

        陳紅教授：聯合用藥是一個趨勢，不同作用靶點的藥物可能會起到事半功倍的效果。他汀從4S研究開始，證據最足，觀察年限最長，應作為聯合用藥的基礎。目前指南推薦的主要聯合是他汀加依折麥布、他汀加PCSK9。Improve、ODYSSE、SPIRE1、SPIRE2、FOURIER等研究證實，他汀加依折麥布、他汀加PCSK9能夠進一步降低LDL-C水平，并可顯著減少心血管事件。但在使用過程中，當聯合用藥將血脂降得過低，此時可以減少他汀劑量，并密切觀察PCSK9的療效。

        陳楨玥教授：趙水平教授和陳紅教授結合最新歐洲指南和中國臨床實踐，探討了適合中國人群的強化降脂策略。他們指出，降脂治療要強調危險分層，脫離危險分層的降脂治療是不科學的。強調是目標值的強化，而不是劑量的強化。中國指南推薦中等強度他汀作為起始治療可能是考慮安全性以及中國人群基線比較低的情況，因此，不管是單用他汀還是聯合治療，在臨床選擇時都希望患者能夠安全達標，應選擇循證證據比較充分的他汀，如普伐他汀。降脂治療應堅持長期治療、長期獲益。